社區獲得性肺炎的經驗治療課件

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本

2、樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,社區獲得性肺炎的經驗治療,（,Community Acquired Pneumonia,CAP),1,社區獲得性肺炎的經驗治療1,2004,、,1,、,26,2004,、,1,、,28,2,2004、1、262004、1、282,所有的,CAP,病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷,許多診斷檢查的結果都需要一定時間,經驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時間，降低醫療費用，有利于有限的醫療資源的合理再分配。,3,所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷3,肺炎的影響,美國最常見致死性感染性疾病之

3、一,83,，,727,死亡（,1996,）,第六位主要死亡原因：,13/100,，,000,人,平均死亡率,14,510,萬,/,年,120,萬住院,Community-acquired pneumonia(CAP)-,每年總費用：,84,億,$,4,肺炎的影響美國最常見致死性感染性疾病之一4,2001,年我國居民死亡原因順位,(,衛生部衛生統計信息中心,.,健康報,.2002.4.20),城 市 農 村,順位 原因 死亡率（,/10,萬）順位 原因 死亡率（,/10,萬）,1,惡性腫瘤,135.59/10,萬,1,呼吸系病,133.42/10,萬,2,腦血管病,111.01/10,萬,2,腦

4、血管病,112.60/10,萬,3,心臟病,95.77/10,萬,3,惡性腫瘤,105.36/10,萬,4,呼吸系病,72.64/10,萬,4,心臟病,77.72/10,萬,5,損傷和中毒,31.92/10,萬,5,損傷和中毒,63.69/10,萬,5,2001年我國居民死亡原因順位(衛生部衛生統計信息中心.健康,肺部感染是指聲門以下的氣道感染,急性氣管,-,支氣管炎,慢性支氣管炎合并感染,支氣管擴張癥合并感染,肺炎,肺部感染,6,肺部感染是指聲門以下的氣道感染肺部感染6,分 類,解剖部位分類,病因分類,臨床分類,7,分 類 解剖部位分類7,解剖部位分類,大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布

5、（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結核菌）。,小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發于其他疾?。毦?、病毒、支原體均可引起）。,間質性肺炎：以肺間質為主（細菌、病毒）,8,解剖部位分類 大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎,病因分類,感染性肺炎,非感染性肺炎,化學性肺炎,放射性肺炎,過敏性肺炎,9,病因分類感染性肺炎9,病原學分類,細菌性肺炎,G,+,：肺炎鏈球菌、金葡、,化膿性鏈球菌,G,-,：,肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、,大腸桿菌,、軍團菌,厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌,病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細胞病毒等,支原體肺炎,真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放

6、線菌,其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團菌、肺部卡氏肺孢子蟲,10,病原學分類細菌性肺炎 10,臨床分類,德國,Code,分類,社區獲得性肺炎,院內獲得性肺炎,有糖尿病及肺部疾病為基礎的肺炎,吸入性肺炎,免疫功能抑制性肺炎,11,臨床分類德國Code分類11,臨床分類,美國,Maofarlane,分類,社區獲得性肺炎,醫院獲得性肺炎,吸入性肺炎,免疫缺陷性肺炎,復發性肺炎,12,臨床分類美國Maofarlane分類12,社區獲得性肺炎,(CAP),什么是,社區獲得性肺炎,?,醫院外獲得的感染性肺實質的炎癥。,13,社區獲得性肺炎(CAP)什么是社區獲得性肺炎?醫院外獲得的感,CAP,

7、臨床診斷依據,新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛,發熱,肺實變或濕羅音,WBC1010,9,/L,或,410,9,/L,，或核左移,X,線：片狀、斑片狀陰影，或間質改變,標準：,1/1-4,5,，并排除其他疾病,14,CAP臨床診斷依據新近出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有,CAP,的診斷不難，但之后的問題：,危險程度多大？,應該在哪治療？,怎么治療？,15,CAP的診斷不難，但之后的問題：15,一、,CAP,病原學,16,一、CAP病原學16,社區獲得性肺炎,(CAP),常見致病原體,數據來自,10,個國家,26,項前瞻性研究,(5961,例 成人患者,),Woodh

8、ead MA,1998,17,社區獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數據來自10個國家26項,德國,Cologne,行政區,1999,年,2,月,2000,年,2,月，前瞻性,CAP,：,378,例,血，痰，,BAL,63,，,28,，,16,肺鏈,40,流感嗜血桿菌,20,其他,11,不明原因,29,（,2000,年,40th ICAAC),18,德國Cologne行政區1999年2月2000年2月，前,（,L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）,肺鏈,32.7,流感嗜血桿菌,10.6,肺炎衣原體,10.1,嗜肺軍團菌,8.3,無病原體,23.0,單一,“,典型,”,：病原體,33.6,單一：

9、,“,非典型,”,病原體,14.8,多種：,“,典型,”,病原體,4.6,多種：,“,非典型,”,病原體,24.0,19,（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）19,美國路易安娜,4,年,CAP,前瞻研究（,184,例）,無病原學診斷,46,化膿性細菌,23.4,肺鏈,21.2,流感,1.6,非典型病原體,21.2,肺炎支原體,13%,肺炎衣原體,5%,軍團菌,1%,病毒,13.6%,Medicine 2001:80(2):75-87,20,美國路易安娜 4年CAP前瞻研究（184例）20,最近,103,例,CAP,病原體調查結果,(,北京,),肺鏈 流感嗜血桿 克雷白 肺炎支原體 肺炎衣原

10、體 嗜肺軍團菌,陽性率,11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%,可疑陽性率,3.9%,注：支原體、衣原體、嗜肺軍團菌的診斷以雙份血清,IgG,抗體,4,倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體,PCR,陽性，而血清抗體未達到,4,倍的變化。,21,最近103例CAP病原體調查結果(北京)注,我國現狀,細菌：肺鏈,流感,卡他莫拉菌（茍養菌的分離率低）,非典型病原體：檢測少（血清學診斷）,缺乏具體、可信的流調結果,22,我國現狀細菌：肺鏈22,社區獲得性肺炎的,趨勢,-,多種病原體的混合感染,Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tra

11、ct Infections 1997:1-117,流感嗜血桿菌,10%,肺炎鏈球菌,46%,金黃色葡萄球菌,5%,肺炎衣原體,14%,肺炎支原體,25%,社區獲得性肺炎,23,社區獲得性肺炎的趨勢Bartlett JG.Mannage,二、細菌的耐藥現狀,24,二、細菌的耐藥現狀24,國家青霉素,I+R,紅霉素,r,法國,%R 92(n=169)7.725.4,%R 01(n=165),35.8*56.4*,德國,%R 92(n=104)01,%R 01(n=147)2.47.7,意大利,%R 92(n=70)24.91.4,%R 01(n=103)30.2,35.9*,英國,%R 92(n=

12、166)5.62.4,%R 01(n=87),20.7*11.5*,美國,%R 92(n=125)5.66.4,%R 01(n=87),20.7*28.8*,1992,2001,年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發展趨勢,:Alexander,監測,42th ICAAC,2002,9.27,San Diego,25,國家青霉素 I+R紅霉素 r19922001年青,2002,年,5,地區肺鏈對青霉素的耐藥性,26,2002年5地區肺鏈對青霉素的耐藥性26,2002,年,5,地區肺鏈對阿奇霉素的耐藥性,27,2002年5地區肺鏈對阿奇霉素的耐藥性27,地區 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉,總數,P

13、en R/I%,總數酶,%,總數酶,%,北京協和,81 8.6/18.55510.91283.3,浙醫附一,6822.1/44.1637.92892.9,中國醫大附二,6513.8/21.542016100,上海中山,7231.9/20.850181080,武漢同濟附一,6127.9/26.22000,廣州中山附一,425.0/05000,北京幼兒園,6334.9/12.7619.86183.6,合計,41422.7/23.72789.412787.4,2002-2003,年全國監測結果,28,地區 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉20,呼吸道感染致病菌的耐藥現象,常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加

14、，造成治療困難甚至治療失敗,常見致病菌的耐藥率已達,50,；,以每年,5,的速度增長；,細菌耐藥擴散的速度已遠遠超過抗生素的研制速度。,Ba.P,et al.JAC,2002,49:31-40,29,呼吸道感染致病菌的耐藥現象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，,耐藥性產生的原因,抗生素的不合理使用是耐藥性產生的最主要原因,抗生素使用過于廣泛,使用不敏感的抗生素,中途停藥,30,耐藥性產生的原因 抗生素的不合理使用是耐藥性產生的最主要,小節,社區獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區存在很大差異。,耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。,除,PNSP,外，對大環內酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在

15、出現的對呼吸,FQs,耐藥問題值得關注。,BLNAR,值得進一步研究，密切關注其發展趨勢。,31,小節社區獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區存在很大差異。,小節,社區獲得性肺炎的耐藥率在不同國家或地區存在很大差異。,耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。,中國,PRSP,發病率尚低，不同地區間有差異，攜帶株高于臨床分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、四環素、,SMZ/TMP,敏感率低。,流感嗜血桿菌對,II,、,III-CS,以及阿奇霉素均非常敏感，但,MIC90,以及頭孢曲松和頭孢噻肟最低，抗菌活性最強。,卡他莫拉菌雖然產酶率高，但對,II,、,III-CS,、酶抑制劑復方制劑和阿奇霉素

16、等十分敏感，而且,MIC90,很低。,32,小節社區獲得性肺炎的耐藥率在不同國家或地區存在很大差異。32,三、,CAP,病原學診斷,33,三、CAP病原學診斷33,痰細菌性檢查標本,采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰,送檢：,2h,或保留,4,，,24h,，（肺炎鏈球菌不可保留）,實驗室處理：鏡檢篩選合格標本：,SEC25/LPF,接種兩種培養基：血瓊脂、巧克力半定量培養,34,痰細菌性檢查標本34,檢測結果（細菌、非典型病原體）判定,確定：,血或胸液培養到病原菌,纖支鏡或人工氣道吸引標本：,細菌,10,5,cfu/ml(2+),BALF:,細菌,10,4,cfu/m

17、l,（,1,2,）,PSB,、,PBALF,：細菌,10,5,cfu/ml,（,1,）,肺炎衣原體抗體滴度升高,4,倍,軍團菌,直接熒光抗體陽性抗體滴度升高,35,檢測結果（細菌、非典型病原體）判定35,檢測結果判定,有意義：,合格痰標本培養細菌,3,細菌少量生長，但與鏡檢結果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）,入院,3,天內多次培養到相同細菌,血清肺炎衣原體抗體升高,1,：,32,軍團菌,抗體升高,1,：,320,（,ELISA),或間接熒光抗體,1,：,512,36,檢測結果判定36,檢測結果判定：,無意義,痰培養到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）,多種病原菌少量生長,

18、不符上述“確定”和“有意義”條款,37,檢測結果判定：37,成人,CAP,病原學典型病原體,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,金葡菌,革蘭陰性桿菌,厭氧菌,38,成人CAP病原學典型病原體肺炎鏈球菌38,成人,CAP,考慮典型病原體的線索,急性起病,有,COPD,基礎疾病,咳膿痰,畏寒或寒戰,發熱,X,ray,示葉浸潤,39,成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病39,成人,CAP,病原學非典型病原體,肺炎衣原體（,TWAR),肺炎支原體,嗜肺軍團菌,病毒,40,成人CAP病原學非典型病原體肺炎衣原體（TWAR)40,成人,CAP,考慮非典型病原體的線索,肺炎支原體,:,起病隱匿，羅音或喘

19、鳴音，頭痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員,4,人,肺炎衣原體,:2,4,周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱,軍團菌,:,急性起病，發熱,T39,，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等,41,成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體:起病隱匿，羅音或,關于病原體及診斷檢查,1,、肺球是最常見病原體，即使常規方法未能發現病原體者,2,、盡管,DRP,在增加，但其對病死率的不利影響在,MIC4mg/L,才見到，低耐的意義尚不肯定。,42,關于病原體及診斷檢查1、肺球是最常見病原體，即使常規方法未能,關于病原體及診斷檢查（續）,3,、所有,CAP,均有可能感染,“,非典型病原體,”,?；騿为毟腥?/p>

20、，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。,4,、入住,ICU,的,CAP,患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團菌）和腸道,GNB,。銅綠假單胞菌在某些重癥,CAP,被發現，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義,43,關于病原體及診斷檢查（續）3、所有CAP均有可能感染“非典型,關于病原體及診斷檢查（續）,5,、所有病人都應該進行,X,線檢查,6,、所有門診病人都應該認真評價病情嚴重性，而痰培養和,Gram,染色是不需要的。,7,、所有住院病人都應該評價氣體交換，常規血液生化檢查和血培養（兩個部位才血）,44,關于病原體及診斷檢查（續）5、所有病人都應該進行X

21、線檢查44,關于病原體及診斷檢查（續）,8,、倘若懷疑耐藥菌或存在經驗性治療未覆蓋的細菌，則應進行痰培養，,Grams,s,染色鏡檢不能指導最初經驗性治療，但當考慮應用通常經驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。,9,、不推薦常規血清學檢測，但在重癥,CAP,應該測尿軍團菌抗原，盡力明確病原學診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標本。,45,關于病原體及診斷檢查（續）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經驗性治療,四、,CAP,的分級,46,四、CAP的分級46,由,Michael J Fine,等人提出,（,University of Pittsburgh,）,1997,年發表在,N En

22、gl J Med.336,（,4,）：,243,從,14,199,例住院,CAP,患者中得出,經,38,039,例住院和,2,287,例門診,CAP,患者驗證,PORT,評分系統,47,由Michael J Fine等人提出（Univer,PORT,評分標準,患者特點,評定分數,人口學因素,年齡,男,歲數,女,歲數,-10,在護理單位住院,+10,合并疾病,腫瘤,+30,肝臟疾病,+20,充血性心衰,+10,腦血管疾病,+10,腎臟疾病,+10,48,PORT 評分標準患者特點評定分數人口學因素,PORT,評分標準（續）,患者特點,評定分數,體檢結果,精神狀態改變,+20,呼吸頻率,30,次,

23、/,分鐘,+20,收縮壓,90mmHg,+20,體溫,40,+15,脈搏,125,次,/,分鐘,+10,實驗室和,X,線檢查,動脈血,pH,值,30mg/dL,+20,鈉,250mg/dL,+10,紅細胞壓積,30%,+10,動脈血氧分壓,60 mmHg,+10,胸腔積液,+10,49,PORT 評分標準（續）患者特點評定分數體檢結果,危險分級,評 分,驗證隊例,患 者 死亡率（,%,）,推薦治療地點,a,3034,0.1,門 診,130,9333,29.2,住 院,根據,PORT,積分不同分層的死亡率和建議治療地點,50,驗證隊例 a 3034 0.,ATS,對,CAP,診斷的分層（,200

24、1,）,組別,判定因素,門診患者，無心肺疾病，無修正因子,門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ?COPD,）和,/,或其它修正因子（,DRSP,和革蘭陰性桿菌感染危險因素）,住院未入,ICU,，伴下列情況：,a.,有心肺疾病和,/,或其他修正因子（包括來自敬老院）,b.,無心肺疾病和,/,或其他修正因子,ICU,患者，伴下列情況,a.,無銅綠假單胞菌感染的危險因素,b.,有銅綠假單胞菌感染的危險因素,51,ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素門診患者，,關于修正因素,1,、,PRP,和,DRP,危險性,65,歲,近,3,個月接受過,Iactam,免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|激素治療）,

25、多種內科疾病并存,兒童在日間護理中心,52,關于修正因素1、PRP和DRP危險性52,關于修正因素（續）,2,、腸道,GMB,危險性,護理之家居住,基礎心肺疾病,多種內科疾病并存,最近抗生素治療,53,關于修正因素（續）2、腸道GMB危險性53,關于修正因素（續）,3,、銅綠假單胞菌危險性,結構性疾?。ㄖU）,糖皮質激素治療（強的松,10mg/d),近,1,月內廣譜抗生素治療,7d,營養不良,54,關于修正因素（續）3、銅綠假單胞菌危險性54,我國對,CAP,診斷的分層,組 青壯年、無基礎疾病患者,組 老年人或有基礎疾病患者,組 需要住院患者,組 重癥患者,（中華醫學會呼吸病學分會,.,中華結

26、核和呼吸雜志,.1999,22:199,）,55,我國對CAP診斷的分層 組 青壯年、無基礎疾病,重癥,CAP,的診斷標準,主要標準 次要標準,1,、需要機械通氣,1,、,R30,次,/min,2,、,48h,內肺部浸潤,2,、,PaO,2,/F,1,O,2,50%,3,、急性腎衰,3,、雙側或多葉肺炎,尿量,2mg/dl,）,診斷：,2,條次要標準或,1,條主要標準,56,重癥CAP的診斷標準 主要標準,五、,CAP,初始經驗性抗菌治療建議,57,五、CAP初始經驗性抗菌治療建議57,青壯年、無基礎疾病,1,、常見病原體：,肺球、肺支、肺衣、流感桿菌等,2,、抗菌治療選擇：,大環內酯類,一代

27、頭孢,新喹諾酮類,58,青壯年、無基礎疾病58,老年人或有基礎疾病患者,1,、常見病原體：,肺球、流感、需氧,GNB,、金葡、卡他莫拉菌,2,、抗菌治療選擇：,二代頭孢,內酰胺類,/,抑酶劑，或聯合大環內酯類,新喹諾酮類,59,老年人或有基礎疾病患者59,需要住院者,1,、常見病原體,肺球、流感、復合菌（包括厭氧菌）、需氧,GNB,、金葡菌、肺衣、病毒等,2,、抗菌治療選擇：,（,1,）,II,代頭孢（靜脈），或聯合大環內酯類,（,2,）頭孢噻肟,/,頭孢曲松，或聯合大環內酯類,（,3,）新喹諾酮類,60,需要住院者60,重癥肺炎患者,1,、常見病原體：,肺球、需氧,GNB,、軍團菌、肺支、病

28、毒、流感桿菌,2,、抗菌治療選擇：,（,1,）新喹諾酮聯合頭孢三代,（,2,）具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類,/,抑酶劑、或頭孢菌素,/,抑酶劑，或聯合大環內脂類,（,3,）碳青霉烯類,61,重癥肺炎患者61,細菌流行病學對抗菌治療的啟示,肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體）,可能為我國,CAP,的主要病原體。,混和感染常見（,20,30,）。,選擇能夠同時有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物，,成為治療成功的關鍵。,多國社區獲得性肺炎治療指南經驗性治療推薦：,單用新氟喹諾酮,；或,-,內酰胺抗生素大環內酯或,新氟喹諾酮,。,62,細菌流行病學對抗菌治療的啟示 肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其,謝謝大家！,63,謝謝大家！63,