心協:災后常見精神衛生問題秦小榮課件

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1、災難后臨床常見精神衛生問題處置原則發布:衛生部(衛辦醫發2019126號文)時間:2019622編者:中國醫師協會精神科醫師分會中華醫學會精神病學分會中國疾病預防控制中心精神衛生中心6/20/20241重要性對象幸存者、目擊者、救援者、志愿者、后方救援人員、陪伴者和與其相關人員特點復合性、災難性、持續性的心理傷害,部分人可能出現精神障礙后果未來健康狀況惡化社會功能受損結論災難后醫療救助,精神衛生問題是重要的救助內容,盡可能減少受治者的心理損害,是救治過程的重要環節6/20/20242災后精神衛生問題引發因素軀體因素癱瘓、重要臟器受損、擠壓綜合征、嚴重感染、外科手術、截肢等既往有軀體疾病者面臨災

2、難時更易出現精神障礙心理因素目睹災難現場,目睹親友死亡,災難后經歷親人的失蹤或失散對醫療結果的擔憂,過度受照顧而阻礙康復的動力社會因素財產重大損失,成為災難移民,不能適應新環境社會對傷員的過度關注6/20/20243醫療過程中的心理干預一般心理干預對臨床常見精神衛生問題的醫學處置 6/20/20244一般心理干預 1提供安全避難地,滿足基本生活需要加強社會支持與情感支持制訂科學可行的診療計劃尊重傷者對于診療的知情和同意權利經治醫生不要在受治者面前評論在特殊情況下已經實施的治療6/20/20245一般心理干預 2精神科醫師進行定期心理評估,對精神癥狀和精神疾病早發現、早治療心理學工作者對災民相關

3、的心理問題進行個體或團體的心理咨詢、心理教育和心理治療制訂心理康復計劃,鼓勵受治者參與自己的康復治療及訓練,學會適應性的行為及主動尋求和利用社會支持的技能,并對他們給予不間斷的支持幫助他們建立互助組,成為社會支持和心理康復的互助團體,促進心理康復6/20/20246一般心理干預 3建議精神科及時與經治科室建立聯絡會診機制,及時培訓并提供精神衛生醫療服務對志愿者和陪伴者提供訓練和教育,培訓他們對受治者的生活給予實際幫助和陪伴對媒體和公眾進行必要的引導,不宜過分關注和打擾受治者的治療和康復活動以及日常生活,注意保護他們的隱私調動或培養受治者康復的能力、返回現實生活的能力和未來獨立發展的能力6/20

4、/20247臨床常見的精神衛生問題及治療1 急性應激障礙2 居喪反應3 創傷后應激障礙4 譫妄5 失眠6 焦慮狀態7 抑郁狀態8 持續疼痛9 精神病性癥狀10 沖動行為11 自殺行為12 精神運動性抑制及緘默13 拒食14 對肢體殘疾或缺失造成的心理危機15 對截癱的心理干預 16 兒童心理危機干預注意事項6/20/20248急性應激障礙定義指因急劇、嚴重的精神刺激而立即(通常在數分鐘或數小時內)發病,表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,或者精神運動性抑制轉歸如果消除了應激源,癥狀往往歷時短暫,一般在幾天至一周內完全恢復預后良好,緩解完全6/20/20249臨床表現在災難后數小時之內發病初期多

5、為“茫然”或“麻木”狀態,少語少動,目光呆滯,表情茫然,行為退縮,對外界刺激沒有適當反應等;偶有片言碎語,令人難以理解;有些表現為激越、喊叫、過度亂動或情感爆發可能出現沖動傷人及毀物行為,并伴有自主神經功能紊亂癥狀,事后不能回憶災難事件6/20/202410病程癥狀在2448小時后開始減輕一般不超過一周如果癥狀存在時間超過4周,應該考慮診斷為創傷后應激障礙(PTSD)6/20/202411處理原則盡快脫離災難環境,避免持續的刺激建立良好的醫患關系,進行溝通解釋,提供心理支持征得本人同意,與其討論災難經過在討論過程中逐漸糾正受治者可能存在的對自身感受的消極評價明確告之,在多數情況下,人們面臨如此

6、巨大災難時,不可能做得好6/20/202412藥物治療對癥治療,藥物劑量以中、小量為宜,癥狀緩解后可逐漸減藥 激越興奮抗精神病藥物:氟哌啶醇5-10mg肌肉注射,奧氮平2.5-10mg/天,奎硫平25-200mg/天抑郁或焦慮抗抑郁藥物:帕羅西汀20mg/天,文拉法辛75mg/天,米氮平15-45mg/天抗焦慮藥物:氟哌噻噸美利曲辛1粒/天;苯二氮卓類如地西泮、阿普唑侖等有很好的抗焦慮作用,可短期使用睡眠困難短期使用小劑量的中、短半衰期鎮靜安眠藥:唑吡坦5-10mg/每晚,咪達唑侖7.5-15mg/每晚,阿普唑侖0.4-0.8mg/每晚6/20/202413居喪反應定義指因親人亡故而出現的悲慟

7、,是特殊的急性應激反應在災難中,親人亡故常常是突然發生的,由此導致的居喪反應通常較為強烈癥狀持續多會在6個月內消失6/20/202414臨床表現生理方面:疲乏、肌肉痛、頭痛、惡心等情感方面:憤怒、悲傷、疑心、內疚、絕望和孤獨認知方面:記憶力下降、注意力不集中、思維效率下降等行為方面:社交退縮、呆滯、易激惹等伴有:睡眠障礙、經常夢見死去的親人、食欲改變等表現6/20/202415處理原則遵循居喪的自然過程,提供必要的心理支持與幫助,不要急于人為干預太多鼓勵居喪者建設性地面對和經歷居喪過程,用言語表達內心感受及對災難的回憶提供有關居喪過程的一般資料,幫助居喪者了解自身的悲哀過程,減輕恐懼回避和試圖

8、繞過這一階段是不現實的6/20/202416藥物治療存在明顯抑郁情緒:抗抑郁藥:SSRIs或SNRIs,如舍曲林50mg/天,或西酞普蘭20mg/天有睡眠困難者處理同急性應激障礙6/20/202417創傷后應激障礙(Posttraumatic stress disorder,PTSD)定義:指受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷,導致延遲出現和長期持續的精神障礙其床表現可能是急性應激障礙的延續,也可能是災難后延遲發生的多數受治者在災難后的數天至半年內發病,一般在1年內恢復正常,少數受治者癥狀可持續多年識別和治療是一個長期的過程6/20/202418病程與病程與 PTSD PTSD亞型亞型創傷創

9、傷1 1月月月月3 3月月月月6 6月月月月2020年年年年4040年年年年急性應激障礙急性應激障礙急性急性 PTSD慢性慢性 PTSD PTSD遲發性遲發性 PTSD PTSD6/20/202419臨床表現 121.閃回受治者不由自主地時常出現災害情景的痛苦回憶伴有噩夢,在夢中重演災害的經歷2.回避回避談論、接觸與災害和傷害相關的情境和事件,如不愿看與災害相關的影視,不愿看親人的遺物,感到與外界疏遠、隔離,甚至格格不入部分出現社會退縮行為,如回避個人的現實問題,如學習、職業、婚戀和前途等對未來缺乏思考和規劃,聽天由命6/20/202420臨床表現 343.警覺性增高環境中突然的小變化可使其發

10、生驚跳反應出現繼發緊張、焦慮、失眠等4.情感麻痹木訥、淡漠與人疏遠、不親切,難以接受或者表達細膩的情感,不愿意和別人有情感的交流有自責、罪惡感,可出現情緒低落,興趣索然,甚至覺得萬念俱灰,生不如死,出現消極行為6/20/202421處理原則提供心理支持,鼓勵表達和宣泄相關的情感治療方法有:松弛訓練正性思維訓練自信訓練認知治療眼動脫敏信息再加工系統脫敏6/20/202422正性思維訓練:用積極的想法替代消極想法自信訓練:學會表達感受、意見和愿望認知治療:幫助受治者通過改變各種不合理的假設、信念來改善情緒和功能。如相當比例的幸存者有強烈的自責,對親友的傷亡負有責任,救援者可能感到自己未能盡力系統脫

11、敏:可以通過想象、反復的暴露使受治者認識到他/她所害怕和回避的場所已經不再危險,假如受治者能夠堅持足夠長的時間不逃避,害怕的情緒就會逐漸消退6/20/202423眼動脫敏信息再加工受治者被要求在腦中回想自己所遭遇到的創傷畫面、影像、痛苦記憶、負面情緒及不適的身心反應然后根據治療師的指示,讓受治者的眼球及目光隨著治療師的手指,平行來回移動約15-20秒完成之后,請受治者說明當下腦中的影像及身心感覺同樣的程序再重復,直到痛苦的回憶及不適的生理反應例如心跳過快、肌肉緊繃、呼吸急促等被成功地遞減為止若要建立正面的認知結構,則在程序之中,由治療師引導,以正面的想法和愉快的畫面植入受治者心中6/20/20

12、2424藥物治療抗焦慮藥物應激早期使用:預防PTSD的發生長期使用易導致依賴抗抑郁藥物SSRIs:帕羅西汀20mg/天、舍曲林50mg/天SNRIs:文拉法辛75-225mg/天除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外,能減輕閃回和回避癥狀劑量和療程與治療抑郁癥相同,建議在癥狀緩解后還應給予年維持治療,直到痊愈6/20/202425譫妄災難后發生譫妄的常見病因有:1.腦部疾?。猴B腦外傷、顱內感染、腦外傷后 癲癇2.全身感染、休克、水電解質酸堿失衡、擠壓綜合征、急性腎功能衰竭、震前震后合并內臟疾病如心血管病、COPD等3.應激:包括災難應激、手術麻醉應激等4.高齡6/20/202426臨床表現1.意識障礙:以

13、對環境認識的清晰度降低為特征,未達到昏迷程度2.注意力的集中、持久或變換目標能力常常受損,導致受治者注意力分散3.記憶、定向障礙,思維和行為紊亂4.錯覺和幻覺,并存在繼發于幻覺的妄想或情緒反應5.睡眠-覺醒障礙:失眠或嗜睡,部分受治者出現典型的晝輕夜重節律6/20/202427處理原則應特別關注顱腦外傷和伴有多種軀體疾病的老年傷員治療原發疾病是消除譫妄的關鍵判斷譫妄是精神科醫師的強項,處理譫妄是綜合科醫師的強項會診6/20/202428藥物治療急性譫妄所導致的興奮躁動可用小劑量抗精神病藥物:如奧氮平1.25-5mg/每晚口服、奎硫平25-100mg/每晚口服、氟哌啶醇5-10 mg/次肌注睡眠

14、不好可用小劑量苯二氮卓類藥物:如氯硝西泮1-2mg/每晚,阿普唑侖0.4-0.8mg/每晚把握給藥時機6/20/202429失眠臨床表現1.入眠困難型:受治者常抱怨躺在床上,輾轉反側,難以入睡;2.維持困難型:受治者抱怨睡得不熟,常被外界的輕微聲音所吵醒,或半夜醒來就無法再入眠 處理原則給予正確的睡眠衛生知識盡可能不把情緒帶到床上6/20/202430藥物治療抗焦慮藥物阿普唑侖0.4-0.8 mg/睡前氯硝西泮2mg/睡前艾司唑侖1-2 mg/睡前鎮靜作用較強的抗抑郁焦慮藥物米氮平7.5-15 mg/睡前曲唑酮25-50 mg/睡前6/20/202431焦慮狀態性質應激障礙表現的一部分獨立的焦

15、慮發作對手術、身體的康復的過分擔憂臨床表現1.經?;虺掷m的無明顯對象或固定內容的焦慮、緊張;2.自主神經功能紊亂:頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫等;3.警覺性增高、運動性不安6/20/202432焦慮狀態處理原則針對導致焦慮的原因進行解釋性心理治療進行松弛訓練鼓勵受治者進行力所能及的體育活動藥物治療抗焦慮藥物:阿普唑侖1.2-2.4mg/天,氟哌噻噸美利曲辛1-2片/天抗抑郁藥物:帕羅西汀 20mg/天,文拉法辛75mg/天6/20/202433抑郁狀態性質:合并創傷后應激障礙居喪反應的延續應激所誘發的抑郁癥6/20/202434臨床表現1.心境低落,伴無愉快感,自我

16、評價過低,自責或內疚感;2.反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為;3.精力減退或疲乏感,聯想困難或自覺思考能力下降;4.身體活動緩慢、木僵、面部缺乏表情,人際交流能力下降或缺乏交流或激越;5.食欲下降,體重明顯減輕,性欲減退;6.睡眠障礙,早醒,易醒;7.時間持續2周以上。6/20/202435抑郁狀態處理原則:與受治者進行溝通,讓其客觀地看待災難的發生,使受治者逐漸接受現實,改變不合理的認知若受治者有消極觀念或自殺傾向,應嚴密監護,必要時進行??聘深A藥物治療:SSRIs:如帕羅西汀20mg/天、舍曲林50-150mg/天SNRIs:如文拉法辛75225mg/天6/20/202436持續疼痛定

17、義:因情緒反應引起的持續疼痛,如頭痛、頸痛、肩背痛、腰痛、關節疼痛、不固定疼痛,持續時間長,不能用軀體局部病變來解釋如“幻肢痛”,即截肢后的受治者強烈而又真切地感受到不復存在的肢體上有蟻走感、牽拉感,以及難忍的疼痛感鑒別:進行仔細的檢查,以排除外傷等原因導致的疼痛6/20/202437持續疼痛處理原則在讓其了解軀體檢查沒有發現任何病變的基礎上,消除受治者對疼痛的緊張、恐懼感藥物治療極度焦慮者,可選用地西泮2.5-5mg或阿普唑侖0.4-0.8 mg t.i.d抗抑郁藥物阿米替林25-100mg/天,小劑量開始,逐漸加量;或使用SNRIs如文拉法辛75-150mg/天、度洛西汀60mg/天等必要

18、時可加用丙戊酸鈉0.2g t.i.d6/20/202438精神病性癥狀最可能的診斷是精神分裂癥其次可能的原因是腦外傷后器質性精神障礙5.12災難后每一個月:癔癥第二個月:躁狂發作第三個月:抑郁發作半年后:神經癥6/20/202439臨床表現1.幻覺感受到(聽到、聞到、看到、嘗到、接觸到)實際并不存在的事物大部分一閃而過,也可能持續很久2.妄想是錯誤的信念,即使沒有確鑿的理由來支持,受治者依然堅信不移;3.思維障礙思維松散思維邏輯障礙4.情感淡漠,缺乏對人或事物的情感親和力5.社會能力衰退,社交隔離6/20/202440處理原則以藥物治療為主對幻覺、妄想、思維障礙者可選用各種抗精神病藥經典抗精神

19、病藥物:氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜等非經典抗精神病藥:奧氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑等在精神科醫師指導下系統使用抗精神病藥物6/20/202441沖動行為臨床表現:在急性應激后急劇發生的一種社會行為,特別是當個體經歷嚴重災害、喪失親人、喪失肢體后更易發生,常見于兒童及部分成年人。特性:突發性短暫性針對的人和物不固定具有強烈的感情色彩對行為的主觀控制能力減弱,帶有破壞性6/20/202442處理原則意識狀況判斷:在沖動行為發生當時,檢查其意識狀況,尋找器質性病變的證據精神狀態評估:對沖動乃至暴力行為可能導致的危害進行評估防范預案制定:根據受治者的狀態采取言語安撫,必要時對身體進行保護性約束,加強

20、人力監控和對危險物品的管理6/20/202443藥物治療因人而異,因事而定,針對不同受治者給予精神藥物治療一過性沖動行為:地西泮100 mg加入5GS 500ml中以40ml/h速度靜滴持續性沖動:在上述治療的基礎上給予抗精神病藥治療慢性沖動行為:心境穩定劑,碳酸鋰0.25-0.5 bid、丙戊酸鈉 10-30mg/kg/日、卡馬西平5-20mg/kg/日6/20/202444自殺行為自殺意念有尋死的愿望,但沒有采取任何實際行動自殺未遂有意毀滅自我的行為,但并未導致死亡自殺死亡采取有意毀滅自我的行為,并導致了死亡6/20/202445處理原則自殺率:災難之后的自殺率可能增加自殺人群:災難親經者

21、死亡目睹者自身的完整性或功能遭到破壞者處置要點:應加強對重點人群的評估,加強監護,確保安全向受治者解釋情感活動是對災難的正常反應鼓勵受治者討論感受,幫助其接受現實提供應對策略,鼓勵其建立新的生活6/20/202446藥物治療及時使用抗抑郁藥物SSRIs:帕羅西汀20mg/天SNRIs如文拉法辛75225mg/天治療適時使用抗焦慮藥物或抗精神病藥物若出現興奮激越可用地西泮10 mg,靜脈緩慢推注(大于5分鐘),或給予氟哌啶醇510mg肌肉注射有條件建議使用ECT6/20/202447精神運動性抑制及緘默急性應激后常常出現,持續時間一般在1周左右臨床表現1.木僵:少語少動或不語不動2.違拗:對要求

22、做的動作表現抗拒3.刻板言動:不斷重復其言語和動作,目的不明4.緘默:意識清晰下沉默不語6/20/202448精神運動性抑制及緘默處理原則:耐心細致地疏導病人給予支持、解釋、安慰和鼓勵藥物治療:可選用氟西汀20mg/天,在有可行的輔助呼吸支持下靜脈緩慢推注地西泮10 mg(大于5分鐘)6/20/202449拒食相關疾?。簽碾y之后的拒食常常與抑郁有關通常有消極概念和自責自罪觀念處理原則:加強護理,清潔口腔,給予鼻飼或靜脈營養糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂給予心理支持、安慰藥物治療:可選用米氮平15-30 mg/天伴有睡眠不佳者可選用小劑量奧氮平1.25-5mg/每晚治療6/20/202450對肢體

23、殘疾或缺失造成的心理危機臨床表現:對外界剌激敏感,易遭受挫折自卑、憤怒、敵視、擔憂學習、生活困難人際交往受限,依賴感重焦慮、抑郁6/20/202451處理原則幫助受治者逐漸接受肢體殘疾的現實告知此為保住生命的必須條件矯形支具與裝配假肢將幫助其適應新的生活幫助受治者逐漸適應肢體殘疾,鼓勵其用自己的能力補償身體的缺陷6/20/202452藥物治療 明顯的焦慮不安地西泮:2.5-5mg/次,b.i.d阿普唑侖:0.4-0.8 mg/次,t.i.d氟哌噻噸美利曲辛:1-2片/天SSRIs,帕羅西?。?0mg/天,氟西?。?0mg/天SNRIs,文拉法辛:75225mg/天治療6/20/202453對截

24、癱的心理干預 臨床表現:1.否認:不能接受截癱事實,不肯接受幫助,拒絕康復治療,不愿調整自己以適應癱瘓殘疾2.焦慮:緊張恐懼、不知所措、擔心未來3.抑郁:受治者悲觀失望、情緒低落、對康復沒有信心,自卑、自責、自罪,有輕生等念頭4.憤怒:怨天尤人,不合作,易怒,反復無常6/20/202454治療和處理原則心理治療:給予安慰、鼓勵和指導,喚起受治者的生存欲望當受治者的生命體征穩定后,及時告知其病情進展、功能恢復的程度,使其能按照設定的康復計劃進行康復功能訓練鼓勵探視、陪伴受治者,并幫助聯系有相同遭遇的人,相互鼓勵,共同樹立戰勝疾病的信心藥物治療:根據受治者精神癥狀應用精神藥物治療相應癥狀6/20/202455兒童心理危機干預注意事項給予兒童安全溫暖的環境,最好和親人在一起,至少不頻繁更換照料者提供適合兒童年齡的玩具或書籍,盡可能提供與同齡兒童接觸交往的機會要教育家長及時發現自身問題并及時處理,避免讓家長的心理反應影響到兒童心理康復在兒童康復的過程中,幫助兒童發展獨立意識,避免新的分離造成兒童的心理創傷最好由有經驗的兒童精神科醫師指導或參與照料6/20/202456The end謝謝!6/20/202457

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