心包疾病術前術中術后及隨訪詳解課件

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1、心包疾病術前、術中、術后及隨訪心包疾病術前、術中、術后及隨訪心包心包心包心包是包繞心臟外面的一層薄膜,心包腔有是包繞心臟外面的一層薄膜,心包腔有50ml漿液,能潤滑心肌,使心臟活漿液,能潤滑心肌,使心臟活動時不跟胸腔摩擦而受傷??煞譃閯訒r不跟胸腔摩擦而受傷??煞譃闈{膜心包和纖維心包漿膜心包和纖維心包??梢允枪铝⑿约膊?,也可以是全身性疾病的一部分。心包疾病心包疾病據心包病損原因是否原發于心包;分為原發性、繼發性心包疾??;據起病過程分為急性、慢性心包疾??;按臨床表現分為急性心包炎、心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎、心包腫瘤。心包疾病分類法心包疾病分類法 病因病因1急性非特異性;2感染:病毒、結核菌

2、、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體;3自身免疫性疾?。杭毙燥L濕熱、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、硬皮癥、混合性結締組織疾病等;4藥物性:鹽酸肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥 英鈉、異煙肼、阿霉素等;5心包損傷后綜合征、心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征;6腫瘤性疾?。悍伟?、乳腺癌、白血病、淋巴瘤;7尿毒癥:未經治療的、與血液透析有關的;8放射;9鄰近器官疾?。杭毙孕募」K?、肺梗死、夾層主動脈瘤;10.粘液性水腫。急性心包炎急性心包炎急性心包炎可分為纖維蛋白性心包炎、滲出性心包炎兩種病理類型。在急性期,在急性期,心包的壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內皮細胞滲出,此時尚無明顯液體積聚,稱為纖維蛋白

3、性心包炎;隨后隨后如液體增加,則轉變為滲出性心包炎,液體量由100ml至2-3L不等。急性心包炎病理類型急性心包炎病理類型臨床表現臨床表現 -纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎癥狀癥狀心前區疼痛疼痛心前區疼痛疼痛銳痛銳痛與呼吸、咳嗽體位變換有關與呼吸、咳嗽體位變換有關可放射到頸部、左肩可放射到頸部、左肩注意與心肌梗死鑒別注意與心肌梗死鑒別體征體征心包摩擦音心包摩擦音胸骨左緣第胸骨左緣第3 3、4 4肋間最為明顯肋間最為明顯坐位、身體前傾時更明顯坐位、身體前傾時更明顯大量心包積液時可消失大量心包積液時可消失急性心包炎急性心包炎 臨床表現臨床表現-滲出性心包炎滲出性心包炎癥狀癥狀呼吸困難呼吸困難端坐

4、呼吸端坐呼吸心前區及上腹不適心前區及上腹不適乏力、煩躁乏力、煩躁體征體征視、觸診:心尖動活動減弱視、觸診:心尖動活動減弱叩診:濁音界向兩側增大叩診:濁音界向兩側增大聽診:聽診:心音低而遙遠心音低而遙遠EWARTEWART征:在左肩胛骨下,可出現濁音及支氣管呼吸音征:在左肩胛骨下,可出現濁音及支氣管呼吸音心包叩擊音心包叩擊音靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水急性心包炎急性心包炎主要表現為包圍心肌的低回聲暗區;少見情況下心包積液因膿性滲出物中較高的蛋白含量呈現較高回聲。心包積液的超聲影像心包積液的超聲影像一、化驗檢查 根據病情需要選擇相應的檢查。與原發病相關與原發病相關白

5、細胞計數增加白細胞計數增加血沉加快血沉加快 二、X線檢查 對滲出性心包炎有一定價值。若心包積液少于250 ml,則X線難以檢出其存在。心影向兩側增大心影向兩側增大心臟搏動減弱或消失心臟搏動減弱或消失肺部可無明顯充血肺部可無明顯充血急性心包炎輔助檢查急性心包炎輔助檢查 急性心包炎輔助檢查急性心包炎輔助檢查 三、心電圖 急性心包炎的心電圖異常主要表現為:1.ST段弓背向下型抬高(除外avR導聯),avR導聯ST段 壓低、T波倒置。2.至數日后,ST段恢復到基線,出現T波低平及倒置。3.心包積液時有QRS波低電壓,大量積液時可見QRS波電交替。4.數周至數月后T波逐漸恢復正常。5.無病理性Q波,無Q

6、T間期延長,常有竇性心動過速。四、超聲心動圖 診斷心包積液較X線檢查敏感,并且簡單易行,迅速可靠,并可指導心包穿刺。五、心包穿刺 明確心包積液的性質,解除心臟壓塞的癥狀,必要時在心包穿刺的同時,局部應用化療藥物。診斷:抽取液體作生物學、生化、細胞學檢查診斷:抽取液體作生物學、生化、細胞學檢查治療:注入抗菌藥物治療:注入抗菌藥物/化療藥物化療藥物搶救:解除心臟壓塞搶救:解除心臟壓塞指征:心臟壓塞指征:心臟壓塞 未明原因的滲出性心包炎未明原因的滲出性心包炎 六、心包活檢 有助于明確病因。急性心包炎輔助檢查急性心包炎輔助檢查 主要病因類型主要病因類型主要病因類型主要病因類型 急性非特異性心包炎急性非

7、特異性心包炎急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎 漿液纖維蛋白性心包炎漿液纖維蛋白性心包炎漿液纖維蛋白性心包炎漿液纖維蛋白性心包炎 與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關與病毒感染或過敏、自身免疫反應有關 青年男性多見,起病急、有上呼吸道前驅感染青年男性多見,起病急、有上呼吸道前驅感染青年男性多見,起病急、有上呼吸道前驅感染青年男性多見,起病急、有上呼吸道前驅感染 臨床特征:發熱、胸痛,心包摩擦音臨床特征:發熱、胸痛,心包摩擦音臨床特征:發熱、胸痛,心包摩擦音臨床特征:發熱、胸痛,心包摩擦音 嚴重心臟壓塞發生較少嚴重心臟壓塞發生較

8、少嚴重心臟壓塞發生較少嚴重心臟壓塞發生較少 白細胞增加、白細胞增加、白細胞增加、白細胞增加、ESRESRESRESR增快增快增快增快 可出現急性心肌心包炎可出現急性心肌心包炎可出現急性心肌心包炎可出現急性心肌心包炎 可自愈可自愈可自愈可自愈 無特異性治療方法、對癥治療無特異性治療方法、對癥治療無特異性治療方法、對癥治療無特異性治療方法、對癥治療急性心包炎急性心包炎 主要病因類型主要病因類型主要病因類型主要病因類型 結核性心包炎結核性心包炎結核性心包炎結核性心包炎 縱隔或肺、胸膜結核病變直接蔓延而來縱隔或肺、胸膜結核病變直接蔓延而來縱隔或肺、胸膜結核病變直接蔓延而來縱隔或肺、胸膜結核病變直接蔓延

9、而來 結核病的全身表現結核病的全身表現結核病的全身表現結核病的全身表現+心包炎、心臟受壓癥狀心包炎、心臟受壓癥狀心包炎、心臟受壓癥狀心包炎、心臟受壓癥狀 長期發熱、乏力、體重減輕長期發熱、乏力、體重減輕長期發熱、乏力、體重減輕長期發熱、乏力、體重減輕 心前區疼痛及心包摩擦音少見心前區疼痛及心包摩擦音少見心前區疼痛及心包摩擦音少見心前區疼痛及心包摩擦音少見 中等或大量漿液纖維蛋白性或血性心包積液中等或大量漿液纖維蛋白性或血性心包積液中等或大量漿液纖維蛋白性或血性心包積液中等或大量漿液纖維蛋白性或血性心包積液 早期診斷并積極抗結核治療早期診斷并積極抗結核治療早期診斷并積極抗結核治療早期診斷并積極抗

10、結核治療 糖皮質激素能改善病情糖皮質激素能改善病情糖皮質激素能改善病情糖皮質激素能改善病情急性心包炎急性心包炎 主要病因類型主要病因類型主要病因類型主要病因類型 腫瘤性心包炎腫瘤性心包炎腫瘤性心包炎腫瘤性心包炎 轉移性腫瘤較多見轉移性腫瘤較多見轉移性腫瘤較多見轉移性腫瘤較多見 原發性間皮瘤較少見原發性間皮瘤較少見原發性間皮瘤較少見原發性間皮瘤較少見 常無明顯胸痛常無明顯胸痛常無明顯胸痛常無明顯胸痛 可聞心包摩擦音可聞心包摩擦音可聞心包摩擦音可聞心包摩擦音 多為血性積液,增長較快多為血性積液,增長較快多為血性積液,增長較快多為血性積液,增長較快 心包積液心包積液心包積液心包積液 細胞學檢查細胞學

11、檢查細胞學檢查細胞學檢查 治療原發病,必要時心包穿刺治療原發病,必要時心包穿刺治療原發病,必要時心包穿刺治療原發病,必要時心包穿刺急性心包炎急性心包炎 主要病因類型主要病因類型主要病因類型主要病因類型 化膿性心包炎化膿性心包炎化膿性心包炎化膿性心包炎 胸內感染直接蔓延、膈下感染、肝膿腫或心包穿透性損傷感染或敗血胸內感染直接蔓延、膈下感染、肝膿腫或心包穿透性損傷感染或敗血胸內感染直接蔓延、膈下感染、肝膿腫或心包穿透性損傷感染或敗血胸內感染直接蔓延、膈下感染、肝膿腫或心包穿透性損傷感染或敗血癥播散癥播散癥播散癥播散 纖維蛋白性纖維蛋白性纖維蛋白性纖維蛋白性 -膿性膿性膿性膿性 葡萄球菌、格蘭氏陰性

12、桿菌、肺炎球菌多見葡萄球菌、格蘭氏陰性桿菌、肺炎球菌多見葡萄球菌、格蘭氏陰性桿菌、肺炎球菌多見葡萄球菌、格蘭氏陰性桿菌、肺炎球菌多見 發熱、白細胞增多、毒血癥發熱、白細胞增多、毒血癥發熱、白細胞增多、毒血癥發熱、白細胞增多、毒血癥 心臟壓塞的表現心臟壓塞的表現心臟壓塞的表現心臟壓塞的表現 心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺 有效抗生素治療有效抗生素治療有效抗生素治療有效抗生素治療 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 根據臨床表現、根據臨床表現、根據臨床表現、根據臨床表現、X X X X線、心電圖及超聲心動圖檢查線、心電圖及超聲心動圖檢查線、心電圖及超聲心動圖檢查線、心電圖及

13、超聲心動圖檢查急性心包炎急性心包炎 主要病因類型主要病因類型主要病因類型主要病因類型 心臟損傷后綜合征心臟損傷后綜合征心臟損傷后綜合征心臟損傷后綜合征 某些心臟損傷后所出現的綜合征某些心臟損傷后所出現的綜合征某些心臟損傷后所出現的綜合征某些心臟損傷后所出現的綜合征 發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛發熱、心前區疼痛、干咳、肌肉關節痛 白細胞增加、血沉加快白細胞增加、血沉加快白細胞增加、血沉加快白細胞增加、血沉加快 纖維蛋白性或滲出性心包炎纖維蛋白性或滲出性心包炎纖維蛋白性或滲出性心包炎纖維蛋白性或滲出性心包炎 常為漿液血性積液

14、常為漿液血性積液常為漿液血性積液常為漿液血性積液 可發生心臟壓塞可發生心臟壓塞可發生心臟壓塞可發生心臟壓塞 多在受損多在受損多在受損多在受損2 2 2 2周后出現周后出現周后出現周后出現 自限性自限性自限性自限性 糖皮質激素可有效消除癥狀糖皮質激素可有效消除癥狀糖皮質激素可有效消除癥狀糖皮質激素可有效消除癥狀急性心包炎急性心包炎 臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現 -心臟壓塞心臟壓塞心臟壓塞心臟壓塞 癥狀癥狀癥狀癥狀 急性心臟壓塞急性心臟壓塞急性心臟壓塞急性心臟壓塞 急性循環衰竭、休克急性循環衰竭、休克急性循環衰竭、休克急性循環衰竭、休克 慢性心臟壓塞慢性心臟壓塞慢性心臟壓塞慢性心臟壓塞 體循環

15、靜脈淤血、奇脈體循環靜脈淤血、奇脈體循環靜脈淤血、奇脈體循環靜脈淤血、奇脈 體征體征體征體征 頸靜脈怒張頸靜脈怒張頸靜脈怒張頸靜脈怒張 動脈壓下降動脈壓下降動脈壓下降動脈壓下降 奇脈奇脈奇脈奇脈 -吸氣性顯著減弱或消失,呼氣時復原吸氣性顯著減弱或消失,呼氣時復原吸氣性顯著減弱或消失,呼氣時復原吸氣性顯著減弱或消失,呼氣時復原心臟壓塞心臟壓塞 縮窄性心包炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎心包發生了纖維化、增厚、粘連并且限制了心臟的舒張期充盈。常起始于急性心包炎,心包出現纖維素沉積,伴心包積液,以后逐步演變至機化和積液吸收的亞急性期,繼之為心包纖維瘢痕形成和增厚造成心包腔消失的慢性期。在縮窄性

16、心包炎的慢性期,鈣質沉積可促進心包增厚和僵硬。在嚴重縮窄性心包炎的病例中,由于心肌萎縮、纖維化或纖維化的心包使心外膜冠脈閉塞可引 起心肌缺血或心肌收縮功能受抑制。病因病因病因病因結核性結核性化膿性或創傷后心包炎化膿性或創傷后心包炎心包腫瘤心包腫瘤急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎放射性心包炎放射性心包炎不明原因的心包炎不明原因的心包炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎 臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現 癥狀癥狀癥狀癥狀 勞力性呼吸困難、乏力、納差、上腹不適勞力性呼吸困難、乏力、納差、上腹不適勞力性呼吸困難、乏力、納差、上腹不適勞力性呼吸困難、乏力、納差、上腹不適 臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現 體征

17、體征體征體征(1)頸靜脈怒張 Kussmaul征(吸氣時頸靜脈充盈更明顯)(2)心臟體征 心尖搏動消失、心音減弱、第二心音分裂和心包叩擊音(心 室舒張受限,流入心室的血液突然中止,引起振動所致)(3)肝大、腹水(4)奇脈(吸氣時脈搏顯著減弱或消失,由于心包腔內壓力升高,使心室 舒張充盈受限,吸氣時體靜脈回流受限,右心室排入肺循環血量減少,而肺循環受呼吸負壓影響,肺血管擴張,致使肺靜脈回流入左心的血 量減少,左心輸出量減少,以致脈搏減弱甚至消失。)(5)胸腔積液縮窄性心包炎縮窄性心包炎頸頸頸頸靜靜靜靜脈脈脈脈怒怒怒怒張張張張(正正正正常常常常人人人人立立立立位位位位或或或或坐坐坐坐位位位位時時時

18、時頸頸頸頸外外外外靜靜靜靜脈脈脈脈常常常常不不不不顯顯顯顯露露露露,平平平平臥臥臥臥時時時時可可可可稍稍稍稍見見見見充充充充盈盈盈盈,充充充充盈盈盈盈的的的的水水水水平平平平僅僅僅僅限限限限于于于于鎖鎖鎖鎖骨骨骨骨上上上上緣緣緣緣至至至至下下下下頜頜頜頜角角角角距距距距離離離離的的的的下下下下2/32/32/32/3以以以以內內內內。若若若若取取取取30-30-30-30-45454545的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張。)的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張。)的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張。)的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張。)

19、靜脈壓是指在右心房水平上測得的靜脈血壓,正常值因測量部位而異。肘靜脈壓正常值為0.301.42kPa(30145mmH20),平均 0.97kPa(99mmH20)。正確的操作步驟肘正中靜脈壓的測定肘正中靜脈壓的測定1.X線檢查 心影大小正常,左右心緣變直,主動脈弓小或難以辯 認,上腔靜脈擴張,近半數的患者有廣泛心包鈣化。60%患者可以出現胸腔積液。2.心電圖 QRS波低電壓,T波低平或倒置,有時可有心房顫動。3.超聲心動圖 可見心包增厚,室壁活動減弱,室間隔矛盾運動等,但這些均非特異而恒定的征象。4.CT和MRI CT和MRI在縮窄性心包炎的診斷中是頗有價值 的診斷技術。兩者均能測量心包的厚

20、度,發現伴隨的心肌萎縮和纖維化??s窄性心包炎縮窄性心包炎實驗室檢查實驗室檢查 縮窄性心包炎縮窄性心包炎診斷診斷根據臨床表現及實驗室檢查根據臨床表現及實驗室檢查需與肝硬化、充血性心衰及結核性腹膜炎鑒別需與肝硬化、充血性心衰及結核性腹膜炎鑒別與限制性心肌病鑒別較困難(與限制性心肌病鑒別較困難(必要時需通過心內膜心肌活檢來診斷)治療治療早期行心包切除術早期行心包切除術縮窄性心包炎縮窄性心包炎已知或疑有結核性心包炎者,術前應聯合抗結核治療1周4周,如診斷肯定,在心包切除術后繼續服藥6個月12個月。術前重視強心(合并房顫或心衰者可予洋地黃制劑)、利尿、抗炎(抗結核)、糾正水電解質平衡和低蛋白血癥,同時注

21、意控制入水量。加強營養、支持療法,以增強心力儲備。對吸煙患者,術前病人至少戒煙1周以上??s窄性心包炎縮窄性心包炎術前術前心包切除術,是有效的治療方法。嚴重肝功不全、高齡、惡病質、顯著心臟 擴大等提示廣泛心肌損害或預后差者,不宜常規作心包切除術。放射或結締組織病所致者,常有嚴重心肌損害,心包切除術可能沒有幫助。手術原則是將增厚的心包盡可能徹底切除,在術中根據中心靜脈壓監測,中心靜脈壓降至14 cm H20以下脈壓增至35 mmHg以上可表示縮窄心包基本松解??s窄性心包炎縮窄性心包炎手術手術縮窄性心包炎縮窄性心包炎注意加強對患者心、肺、肝、腎功能的監測,加強強心、利尿、對癥、支持治療。由于低心排是

22、該病術后主要并發癥及死亡原因,術后早期常規用血管活性藥物如:多巴胺、硝普鈉,個別病人還需微量腎上腺素泵入,對藥物支持治療無效的患者可行IABP治療。補液應根據病人情況如血壓、中心靜脈壓、尿量等調控液體總量及輸液速度,防止心律失常,必要時適時延長呼吸機的使用,對年齡較大,病史較長,呼吸功能不全患者,果斷施行氣管切開輔助呼吸。對于低蛋白血癥者適時補充白蛋白及血漿??s窄性心包炎縮窄性心包炎術后術后心包疾病術后復發的問題臨床癥狀、體征心功能評估實驗室檢查心彩超胸片,CT隨訪隨訪提問與解答環節Questions And Answers謝謝聆聽 學習就是為了達到一定目的而努力去干,是為一個目標去戰勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal

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