經皮中心靜脈置管術su課件

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1、經皮中心靜脈置管術（經皮中心靜脈置管術（PCVCPCVC）基礎與臨床基礎與臨床蘇曉利前前 言言自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經皮中心靜脈置管術（PCVC）應用于臨床已經有50多年歷史。穿刺置管進路和方法不斷改進，臨床應用范圍不斷拓展，在重癥病人和圍術期監測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液透析和造血干細胞治療中具有不可取代的地位。但PCVC仍有一定的意外和并發癥意外和并發癥，如誤穿動脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液胸等。嚴重者可導致心跳驟停和死亡。因此，提高一次試穿成功率、預防意外及并發癥發生，提高安全性仍是需要不斷研究和實踐

2、的問題。目目 錄錄一、PCVC的途徑二、PCVC常用器械設備和使用方法經上肢外周靜脈中心靜脈置管經皮穿刺中心靜脈置管三、常用PCVC解剖學基礎與操作經上肢外周靜脈中心靜脈置管鎖骨下靜脈置管術頸內靜脈置管術股靜脈穿刺置管術四、PCVC后的使用和護理五、PCVC的安全問題一、一、PCVCPCVC的途徑的途徑上肢靜脈上肢靜脈遠遠 端端貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈近近 端端貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘靜脈肘靜脈頸外靜脈頸外靜脈頸內靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股股 靜靜 脈脈二、二、PCVCPCVC常用器械設備和使用方法常用器械設備和使用方法 經上肢外周靜脈中心靜脈置管 經皮穿

3、刺中心靜脈置管經上肢外周靜脈中心靜脈置管經上肢外周靜脈中心靜脈置管（PICC）20世紀世紀60年代至年代至70年代臨床推廣應用，置管成年代臨床推廣應用，置管成功率較低（功率較低（44%75%）。后期改用軟導管和）。后期改用軟導管和近端靜脈置管成功率提高（近端靜脈置管成功率提高（90%98%）。）。因置管成功率較低，器材價格高，因置管成功率較低，器材價格高，80年代后應年代后應用較少。用較少。最近，由于器材改進，安全性大，長期留置方最近，由于器材改進，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。新生兒推薦使用，安全性大。經外周靜脈置入中心靜脈（Per

4、ipherally inserted central catheter，PICC）主要應用于長期靜脈營養及化療的患者。由于外周靜脈相對細小且不能維持很長時間，經常需要同時開放幾根靜脈或反復穿刺。而近心的靜脈較為粗大，給藥時疼痛較少，還可用來抽取血樣。PICC通過前臂貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置管入上腔靜脈，因其安全、留置時間長，對外周靜脈刺激小等優點，現已廣泛應用于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作簡單安全，不需局部麻醉，不需縫針，不限制患者臂部活動，病人痛苦時間短，患者還可在家中自行給藥。適應癥 主要是須長期靜脈輸液的病人、化療、胃腸外營養（TPN）、刺激外周靜脈的藥物、缺乏外周靜

5、脈通路、家庭病床的病人、早產兒等等PICC置管時間為10120天,平均60 天。其并發癥主要有置管位置錯誤、穿刺點感染，也有報道少數病人會發生骨間前神經痛。目前實際應用中，我們已經發覺它的優點相當顯著，操作簡單，并發癥也少，特別在一些化療的病人，唯一有一點就是比較貴，780元的器材費，要比傳統的置管貴一倍還多PICC操作技能改進軟導管應用：硅膠管、聚乙烯導管?？伤毫淹馇侍坠茚槕肑 型導引鋼絲引導法置管（Seldinger 法）止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高穿刺置管成功率推薦用右側近端貴要靜脈置管時頭偏向穿刺側（右側）腋路臂叢阻滯用于早產嬰兒經皮穿刺中心靜脈置管經皮穿刺中心靜

6、脈置管v導引鋼絲外置管法（Seldinger）細針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入J型導引鋼絲。外套法置入中心靜脈導管。導引鋼絲外置管法操作步驟 檢查，導管灌注鹽水排除空氣 抽取鹽水約1ml，保持負壓穿刺 確定針尖在靜脈血管中（回血通暢）置入J形導絲并拔出穿刺針 破皮針擴張皮膚及皮下組織 置入中心靜脈導管 確定導管在血管中，觀察病人有無異常表現 固定導管，連接液路或肝素帽等。導引鋼絲外置管法示意圖其它方法v經外鞘內置管法 導引鋼絲外鞘置管法 可撕開外鞘置管法（PICC）v多普勒超聲圖像指導下穿刺置管 總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規方法。適用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者?？赡?/p>

7、造成嚴重并發癥病人。實用性仍有爭議。三、常用PCVC解剖學基礎與操作經上肢外周靜脈中心靜脈置管頸外靜脈置管術頸內靜脈置管術鎖骨下靜脈置管術股靜脈穿刺置管術經上肢外周靜脈中心靜脈置管經上肢外周靜脈中心靜脈置管貴要靜脈應用解剖貴要靜脈應用解剖起自手背靜脈網尺側主干在前臂后內側上行 肘正中靜脈 肱靜脈 腋靜脈。貴要靜脈遠端（前臂）有4-8個瓣膜。近端（上臂）有3-7個瓣膜。穿深筋膜上臂部大園肌下緣肱動脈內側2.2.頭靜脈應用解剖頭靜脈應用解剖起自手背靜脈網橈側主干在前臂外側上行 經 肱二頭肌外側緣，胸大肌、三角肌間溝 腋靜脈或鎖骨下靜脈。全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣)鎖骨中點外3.3.腋靜脈應用解剖

8、腋靜脈應用解剖 貴要靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈。長度 男:8.350.26cm,女:7.89 0.27cm;口徑(男)第一段19.5 0.5mm(男);17.2 0.4mm(女)第二段 19.4 0.5mm(男);15.8 0.4mm(女)第三段13.9 0.4mm(男);12.1 0.4mm(女)大園肌下緣第一肋外緣v頸外靜脈應用解剖 頭部淺靜脈 頸外靜脈 鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內靜脈?？趶?上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm 在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 5cm有兩對靜脈瓣。下頜角處下 行鎖骨中點上方下 行頸外靜脈置管術頸外靜脈置管術頸內靜脈應用

9、解剖v頸內靜脈走向及特點 乙狀竇 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 頭臂靜脈 上腔靜脈.體表投影：耳垂 胸鎖關節外側端連線.頸內靜脈下端膨大 頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣.口徑 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm頸靜脈孔胸鎖關節后方頸內靜脈置管術頸內靜脈置管術v頸內靜脈周圍解剖關系 頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈、迷走神經。上段：頸內靜脈位于頸內動脈的后外側。下段：位于頸總動脈前外側。后方：膈神經、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內側：頸內動脈、頸總動脈v頸內靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關節內側緣距離（cm）左 右男3.540.78(2.04.7)3.450.

10、64(2.04.4)女3.29 0.65(2.14.6)3.320.71(2.45.0)杜湘柯等，中華放射學雜志1997,31(7):480-1v肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.520.48(1.73.0)2.980.23(2.63.3)女2.72 0.74(2.04.2)2.380.82(1.13.5)杜湘柯等，中華放射學雜志1997,31(7):480-1鎖骨下靜脈置管術鎖骨下靜脈置管術v鎖骨下靜脈走向及特點鎖骨下靜脈走向及特點腋靜脈 為鎖骨下靜脈頸內靜脈匯合頭臂靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨中點至中內1/3段鎖骨的后下方；在鎖骨中、內1/3交點處至胸鎖關節，鎖骨下靜脈呈弓形向上突起于

11、鎖骨之上方。長度 男：3.86cm;女：3.63cm口徑 男：1.22cm;女：1.08cm鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角:39.99 1.0第一肋外緣v周圍解剖關系 前方:鎖骨 后方：前斜角肌、膈神經、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導管（左側）鎖骨下靜脈內段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。v肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關系的影響（尸體解剖研究）肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊 輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍 抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-6v兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響 體 位鎖骨下靜脈橫截面(

12、cm2)頭正常位，不抬肩0.390.24頭轉向對側90不抬肩0.31 0.24頭正常位，抬肩0.34 0.21頭轉向對側90，抬肩0.32 0.23Lickish:J Trauma,2002,53(2):2725 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第1肋的外側緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內。鎖骨下靜脈與胸膜頂的解剖關系 胸膜圓頂突起超過第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內靜脈交界處相距僅5mm

13、，穿刺過深及穿刺針與皮膚呈角太大較易損傷胸膜。肺組織異常膨脹者（肺氣腫、呼吸機使用較高PEEP等）也應慎重。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈置管術置管術穿刺途徑穿刺途徑鎖骨上徑路鎖骨下徑路鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作發展Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內1/3交點處下緣。Tofield(1969):改進鎖骨下進路鎖骨中點外側下緣。張海波，等（2002）：等第2前肋與鎖骨中線交點。方機，等（2002）鎖骨中點外側0.51cm，鎖骨下1 2cm。首選右側穿刺置管（左側可能損傷胸導管，導致乳糜胸。右側鎖骨

14、下靜脈距上腔靜脈較近，頭臂靜脈干與上腔靜脈所成角度大，導管較易進入上腔靜脈。）病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側（傳統：肩后墊枕、頭偏向對側、頭后仰）進針點：正?；蚱菪停烘i骨中點，下1cm 肥胖型：鎖骨中點外側1 2cm,下2cm進針方向：指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與鎖骨夾角后方 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機、羅光輝、李忠華等)傳統方法：指向胸鎖關節、胸骨角、胸骨上窩、喉結穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。置管體位：頭偏向穿刺一側，使頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導管誤入頸內靜脈。置管深度：上腔靜脈與右心房交

15、界：第3肋軟骨與胸骨連結部的水平。穿刺點至胸鎖關節距離+56 cm 王宏志等：13 15cm（右側）方機等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm置管建議 高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用 選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜30 穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行 進針向上不超過鎖骨上緣、向內不超過同側胸鎖關節經驗匯粹1熟悉解剖，感覺靜脈就擺在那里。多練，唯手熟耳。就怕認為自己會了，操作馬虎粗暴。凝血功能欠佳者千萬別選鎖骨下靜脈！對于桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等病人，操作應警惕。因這類病人正常解剖結構發生了變化，穿刺不易成功，且易出現并發癥，應警惕

16、。必要時改為其他途徑置管。選點不看什么中點，或者外1/3、內1/3。將針尾連接的注射器正好能卡到肱骨頭的下方，針尖的方向就指向胸骨上窩，進針點則位于鎖骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到的時候就將針尖指向甲狀軟骨，這樣基本就都能穿到了有的病人比較魁梧，選擇鎖骨中點或中內1/3進路較好。選擇鎖中線中內1/3的位置，那里可以觸及鎖骨的一個轉折，垂直進針，然后可以用繞鎖骨來形容，緊貼鎖骨背面指向鎖骨上窩。但鎖骨中內1/3進路的鎖肋間隙較窄，有可能置管困難。經驗匯粹2穿刺側上肢一定要外展,以加大鎖骨和第一肋之間的間隙,以便穿刺針越過第一肋,成功機會最高。把鎖骨少提起些更容易穿刺率的提高。先比比看，估計需

17、進針深度。針所指方向和穿刺點是有關系的。離鎖骨和肋骨的夾角越近，則針與鎖骨夾角越大，越遠則越小。肥胖患者進針點要適當下移，以便滑過鎖骨下緣。消瘦患者鎖骨隆起，鎖骨下間隙較大，針體和皮膚角度應適當減小。將針的斜面對準注射器刻度，這樣知道斜面朝向哪里（我習慣進針時將斜面朝向上外，即對準病人頸內靜脈方向，見血后旋轉針體，將斜面朝向下內，即對準下腔靜脈方向，回抽仍然很暢通時再放導絲）。注射器內不要帶水，這樣一看顏色基本知道是動脈還是靜脈。經驗匯粹3在整個進針過程中，要保持右手回抽力度，保證一進血管即有回血。不可讓針頭在組織深部直接變動角度，那樣鋒利的針頭會在組織內形成切割。針體勿在軟組織內改換方向，以

18、免留置導管后造成折曲。在置入鋼絲后，切忌不退針而將導引鋼絲硬往外拔，以防針尖孔斜面切斷導引鋼絲造成栓子。相對于頸內靜脈，鎖骨下穿刺經過的組織深厚，用套管鞘擴皮下時要注意沿著當初針的方向，要有一定深度，否則見了血也不一定能成功置管。在拔下針管時，先用手指壓住針孔，置入導管操作要快，防止患者吸氣時造成胸腔負壓發生氣栓危險，尤其在低中心靜脈壓時，空氣很易進入。鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作發展Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀堅

19、等（1993）：右鎖骨上緣中、內1/3交點譚冠先等：改進鎖上進路鎖骨中點外側0.5 2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5 1cm處股靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術股靜脈應用解剖v股靜脈走向 下肢靜脈 股靜脈 髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈 口徑：腹股溝韌帶下方：13.62.62mm 大收肌裂孔處:8.82.1mm收肌裂孔腹股溝韌帶深面v周圍解剖關系 外側：股動脈、股神經 腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈1.技術要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內側，股動脈內側，腹股溝韌帶下1 2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進針進針方向：向上、向后、指向內側（臍部），針

20、與冠狀面成20 30（Dutty,1949）或10 15（Hohn,1966）2.經皮股靜脈穿刺置管優缺點優優 點點缺缺 點點操作較簡單操作較簡單置管經路長置管經路長無氣胸并發癥無氣胸并發癥可發生導管錯位可發生導管錯位誤穿動脈和出血誤穿動脈和出血易污染易污染不宜長期留管不宜長期留管3.適應癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下靜脈或頸內靜穿刺困難時替代途徑四、PCVC后的使用和護理嚴格按無菌技術進行操作。妥善固定導管，防止導管被拉出或掉落。每天更換敷料1次，可用75%酒精濕敷或用碘油膏。如用敷貼應12天更換，用碘酒、酒精消毒。保持管道通暢,每日以50-100U/ml

21、肝素鹽水沖洗至少1次，如有血凝塊應回抽，不得沖入。抽血后應立即沖洗。每日更換輸液管，注意各接頭連接牢固。更換接頭、注射器和插管前，均應關閉導管以防發生氣栓。推薦使用肝素帽。輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應使一段輸液管低于病人心臟水平。五、PCVC的安全問題1.主要并發癥主要并發癥 穿刺并發癥 留管并發癥誤穿動脈 導管錯位血腫 心包填塞氣胸（鎖骨下靜脈1%）血栓形成（長期置管者高達30%-80%）血胸 導管相關感染（2%-10%）液胸 導管斷裂心律失常（導管或鋼絲過深）空氣栓塞（中心靜脈在吸氣時形成負壓）空氣栓塞其它組織器官損傷（臂叢、膈、頸交感干、喉返、迷走神經，胸導管）2.2.意外及并發癥發生主要原因意外及并發癥發生主要原因解剖學固有因素：靜脈與動脈伴行等病人因素：肥胖、躁動不合作、肺氣腫等醫師因素：缺乏或不熟悉解剖知識 缺少專門訓練 臨床實踐經驗不足 靜脈或進路選擇不當 不按規范操作3.PCVC意外及并發癥的預防意外及并發癥的預防熟悉相關解剖學知識掌握PCVC適應癥熟悉解剖正確選擇穿刺進路按規范操作使用先進器材加強術后觀察、護理