酒精性肝病診治

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1、酒精性肝病酒精性肝?。╝lcholic liver disease,ALD)是由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷,初期表現為肝細胞脂肪變性,進而可發展為酒精性肝炎、肝纖維化,最終導致酒精性肝硬化。短期嚴重酗酒時也可誘發廣泛肝細胞損害或肝功能衰竭。本病在歐美國家多見,近年來我國的發病率也在上升。據我國一 些地區的流行病學調查發現成人的酒精性 肝病患病率為4%左右。病因和發病機制酒精性肝病的發生與飲酒量和飲酒持續時間有關。雖然導致酒精性肝病的酒精消耗量因人而異,一般而言,男性日平均飲酒折合酒精量20g,連續5年;或2周內有80g/d的大量飲酒史既可以發病。酒精量換算公式為:酒精量(g)=飲酒量(m

2、l)酒精含量(%)0.8飲酒后乙醇主要在小腸上段吸收,其中90%以上在肝內代謝。乙醇經過乙醇脫氫酶(ADH)、肝微粒體乙醇氧化酶系統(MEOS)和過氧化氫酶氧化成乙醛。血中乙醇在低至中濃度時主要通過ADH作用脫氫轉化為乙醛;血中乙醇在高濃度時,MEOS被誘導,在該系統催化下,輔酶(NADPH)與O2將乙醇氧化為乙醛。形成的乙醛進入微粒體內經乙醛脫氫酶(ALDH)作用脫氫轉化為乙酸,后者在外周組織中降解為水合CO2。在乙醇脫氫轉為乙醛、再進而脫氫轉為乙酸過程中,氧化型輔酶(NAD)轉變為還原型輔酶(NADH)。乙醇對肝細胞損害的機制尚未完全闡明,可能涉及下列多種機制:乙醇的中間代謝物乙醛是高度反

3、應活性分子,能與蛋白質結合形成乙醛-蛋白結合物,后者不但對肝細胞有直接損傷作用,而且可以作為新抗原誘導細胞及體液免疫反應,導致肝細胞免疫反應的攻擊;乙醇代謝的氧耗過程導致小葉中央區缺氧;乙醇在MEOS途經中產生活性氧對肝細胞的損害;乙醇代謝過程消耗NAD而使NADH增加,導致依賴NAD的生化反應減弱而依賴NADH的生化反應增高,這一肝內代謝的紊亂可能是導致高脂血癥和脂肪肝的原因之一;肝臟微循環障礙和低氧血癥;長期大量飲酒者血液中酒精濃度過高,肝內血管收縮、血流減少、血流動力學紊亂、氧供減少以及乙醇代謝氧耗增加,進一步加重肝內低氧血癥,導致肝功能惡化。新近研究發現,乙醇在小腸上段吸收的同時可使腸

4、腔菌群易位,內毒素產生增加;肝臟的庫普弗細胞通過表達的CD14或通過TLR誘發CD14的表達,促使其與內毒素成分脂多糖(LPS)結合進而被激活,并通過釋放TNF激活一系列肝細胞的炎癥反應。酒精性肝病發生的危險因素有:飲酒量及時間:多數認為空腹喝酒、喝混合酒易患酒精性肝??;遺傳易感因素:被認為與酒精性肝病的發生密切相關,但具體的遺傳標記尚未確定;性別:同樣乙醇攝入量女性比男性易患酒精性肝病,與女性體內ADH含量較低有關;合并其他肝?。嚎稍黾泳凭愿尾“l生的危險性,并可使酒精性肝損害加重;繼發性營養不良:長期飲酒者對膽堿、維生素A、B、E、葉酸以及硒等某些微量元素的需求量增加,又由于長期飲酒者多不

5、能保持正常飲食結構,常由其他營養物質的缺乏。繼發性營養物質的缺乏可使肝細胞耐受酒精毒性的 能力下降,更易出現肝損傷。病理 基本病理變化為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化,可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。一、酒精性脂肪肝 輕者散在單個肝細胞或小片狀肝細胞受累,主要分布在小葉中央區,進一步發展呈彌漫分布。肝細胞無炎癥、壞死,小葉結構完整。根據脂肪變性范圍可分為輕、中和重度。二、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化 肝細胞壞死、中性粒細胞浸潤、小葉中央區肝細胞內出現酒精性透明小體為酒精性肝炎的特征,嚴重時可出現融合性壞死和(

6、或)橋接壞死。竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化,可擴展到門管區,中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死,局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化,嚴重的出現局灶性或廣泛的橋接纖維化。三、酒精性肝硬化 肝小葉結構完全毀損,代之以假小葉形成和廣泛纖維化,大體為小結節肝硬化。根據纖維間隔有否界板,分為活動性和靜止性。臨床表現 因飲酒的方式、個體對乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴重程度不同而有明顯的差異。癥狀一般與飲酒的量和酗酒的時間長短有關,許多患者可在長時間內沒有任何癥狀。(一)酒精性脂肪肝 常無癥狀或癥狀輕微,可有乏力、食欲減退、右上腹脹痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。(二)酒精性肝炎癥狀和體征差異較大,與組

7、織學損害程度相關。常發生在近期大量飲酒后,出現全身不適、食欲減退、惡心嘔吐、乏力、腹瀉、肝區疼痛等癥狀??捎械蜔?、黃疸、肝腫大并有觸痛。嚴重者可并發急性肝功能衰竭表現。(三)酒精性肝硬化臨床表現與其他原因引起的肝硬化相似,以門脈高壓為主要表現,可伴有其他器官慢性酒精中毒的臨床表現。實驗及輔助檢查(一)血液檢查 部分酒精性肝病患者外周血白細胞增高、約3/4患者平均紅細胞容積增大;血清AST、ALT在酒精性脂肪肝時可正?;蚵杂猩?,而在酒精性肝炎時常明顯增高,但一般不500U/L,且以AST升高更明顯;AST/ALT常2,否則,應考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。GT、ALP、GDH可升高,以

8、GT升高更為明顯。血膽紅素和凝血酶原時間可被用于評價酒精性肝炎的嚴重程度,現在常用Maddrey判別函數(DF)即4.6凝血酶原時間-對照值+血清總膽紅素(mg/dl),當DF32時,提示患者預后不良,近期死亡率高。此外,血漿白蛋白水平也是評價肝功能的重要指標。血清尿酸、甘油三酯、-球蛋白可升高;血清糖缺陷轉鐵蛋白(CDT)水平的升高是酒精性肝病比較特異而又敏感的指標,但目前尚未在臨床普遍應用,聯合檢測有助于診斷酒精性肝病。影像學檢查 超聲檢查可見肝實質脂肪浸潤的改變,多伴有肝臟體積增大。CT平掃檢查可準確顯示肝臟形態改變及分辨密度變化。脂肪肝密度明顯降低,肝臟與脾臟比值密度5年,折合酒精量男

9、性40g/d,女性20g/d,或2周因有大量飲酒史,折合酒精量80g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。2.臨床癥狀為非特異性,可無癥狀,或有右上腹脹痛、食欲減退、乏力、體重減輕、黃疸等;隨著病情加重,可有神經精神癥狀及蜘蛛痣、肝掌等。3.血清學檢查AST、ALT、-GT、TBIL、PT、CDT 和MCV等指標升高,禁酒后這些指標可明顯下降,通常 4周內基本恢復正常;AST/ALT 2,有助于診斷。4.肝臟超聲波或CT檢查有典型表現。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項和第5項或第1、2、4項和第5項可診斷為酒精性肝??;僅符合第1/2項和第5項可疑診為酒精性

10、肝病。三、分型符合酒精性肝病臨床診斷標準者,其臨床分型診斷如下:1.輕度酒精性肝病 血清生化、肝臟影像學和組織學病理學檢查基本正?;蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝 影像學診斷符合脂肪肝標準,血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎 血清ALT、AST或-GT升高,可有血清TBIL增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中,合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭或上消化道出血,可伴有內毒素血癥。4.酒精性肝纖維化 癥狀及影像學無特殊。未做病理檢查時,應結合飲酒史、血清纖維化標志物(透明質酸、型膠原、層粘連蛋白)、-GT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白2A1、TBIL、鐵蛋白等改變,這些指標比較敏感,應聯合

11、檢測。5.酒精性肝硬化 有肝硬化的臨床表現和血清生物化學指標的改變。四、鑒別診斷本病應與非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化進行鑒別。治 療一、戒酒 戒酒是治療酒精性肝病的關鍵。戒酒46周可使酒精性脂肪肝恢復正常,也可使酒精性肝炎的臨床癥狀、肝功能及血清轉氨酶乃至病理學改變逐漸減輕,在徹底戒酒后甚至可完全恢復。雖然戒酒難以逆轉肝硬化的病理改變,但可以提高肝硬化患者的存活率??梢杂眯睦懑煼ɑ蛴冒⒖菜岬人幬镙o助戒酒。若出現酒精戒斷癥狀時可減量應用安定類等藥物。二、營養支持 長期酗酒者,常由繼發性營養不良存在,在戒酒的基礎上,應給予高熱量、高蛋

12、白、低脂飲食,并補充多種維生素(維生素B、C、K及葉酸等)。但如有肝性腦病表現時應限制蛋白質攝入量。三、藥物治療 單純戒酒可使酒精性脂肪肝恢復正常,戒酒配合積極的藥物治療也可使酒精性肝炎恢復,肝纖維化得到改善,并可降低肝功能衰竭的死亡率。1.糖皮質激素 雖然多年來對其療效尚存在爭議,但到目前為止多數臨床研究表明糖皮質激素對重型酒精性肝炎有效,可降低死亡率。其主要機制是通過抑制NF-KB轉錄活性進而抑制以TNF為主的多種炎癥因子的轉錄,抑制肝細胞的炎癥反應。u2.己酮可可堿 主要適用于酒精性肝炎尤其是存在并發張的嚴重酒精性肝炎患者,與糖皮質激素聯合應用可提高療效。3.抗氧化劑 補充外源性谷胱甘肽

13、及其前體藥物S-腺苷蛋氨酸、N-乙酰半胱氨酸可增加肝細胞內谷胱甘肽含量,有助于改善肝細胞的抗氧化能力,促進肝細胞修復。此外由于抗氧化的關鍵酶過氧化物歧化酶(SOD1和SOD2)活性依賴于微量元素錳和鋅,谷胱甘肽依賴于硒,而輔酶Q又可直接清除自由基,故補充抗氧化維生素及微量元素也有助于改善機體的抗氧化能力。4.磷脂酰膽堿 多烯磷脂酰膽堿可穩定肝竇內皮細胞膜和肝細胞膜,降低脂質過氧化,減輕肝細胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。5.美他多辛 參與谷胱甘肽合成和降解的代謝通路,可加速乙醇從血清中清除,有助于改善酒精中毒癥狀和酒精性肝損害的恢復。四、肝移植Child-Pugh C 級的酒精性肝硬化患者可

14、考慮肝移植,但要求患者肝移植前戒酒36個月,并且無其他臟器的嚴重酒精性損害。中醫治療酒精性肝病分為早期、中期、晚期,分別為傷酒、酒癖、酒臌。平常而言,酒精性脂肪肝、酒精性肝炎可按傷酒、脅痛、酒癖等論治;而酒精性肝硬化則屬于酒癖、酒臌等病證。1、早期:多屬傷酒階段。癥見脘腹脹滿或脹痛,納谷不馨,噫氣酸臭,吞酸氣急或脅下積塊,質地柔弱等。此期屬實屬熱,以氣滯、血瘀、濕阻為主,病位多在肝胃。辨證分型可分為肝胃郁熱與肝郁痰阻。1、證屬濕熱內蘊者,治宜清熱利濕,方用茵陳蒿湯合龍膽瀉肝丸,藥用茵陳、梔子、大黃、金錢草、龍膽草、柴胡、澤瀉、生地、當歸、車前子等。2、證屬肝胃郁熱者,治宜疏肝和胃、清熱化濕,方

15、用丹梔逍遙散合左金丸,藥用丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、薄荷、黃連、吳萸等。3、證屬膽郁痰阻者,治宜清肝利膽、化痰祛濕,方用溫膽湯合柴胡疏肝散,藥用竹茹、枳實、法半夏、陳皮、茯苓、柴胡、黃芩、白芍、川芎、香附等。2、中期:多屬酒癖階段。癥見脅下積塊增年夜,質地中等,脅脹而痛,飲食裁減,面色萎黃,形體漸漸瘦小等。酒濕濁毒,蘊而不化,聚而為痰,酒濕痰濁又可進一步靜止氣血運行,氣、血、痰與濕熱酒毒彼此搏結,結為痞塊,停于脅下,而為酒癖,因病延日久,或治不得法,邪氣漸盛,正氣稍衰,病勢趨重。病在肝脾,多屬本虛標實之證。辨證分型可分為肝膽濕熱、食滯痰阻與氣滯血瘀。1、證屬肝膽濕熱者,治宜清肝

16、利膽、利濕活血,方用龍膽瀉肝湯加減,藥用龍膽草、柴胡、澤瀉、梔子、生地、黃芩、當歸、茵陳、赤芍等。2、證屬食滯痰阻者,治宜消食化痰、理氣導滯,方用保和丸合二陳湯,藥用神曲、山楂、連翹、茯苓、法半夏、陳皮、萊菔子、甘草等。3、證屬氣滯血瘀者,治宜行氣活血,方用血府逐瘀湯加減,藥用桃仁、紅花、生地、當歸、赤芍、川芎、川牛膝、甘草、柴胡、桔梗、枳殼、元胡、青皮、竹茹、絲瓜絡、牡蠣、鱉甲等。3、晚期:多屬酒臌階段。相當于酒精性肝硬化失代償期。多與酒精性脂肪肝、酒精性肝炎并存。本期系因縱酒不止,肝脾損傷日久,氣血耗損,病及于腎,肝傷則氣滯血瘀,脾傷則痰濕蘊結,腎傷則水濕內停,氣、血、水凝聚腹中,形成腹大

17、臌隆之病。辨證分型多為肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛等。1、證屬肝脾血瘀者,治宜活血軟堅、利水祛濕,方用隔下逐瘀湯合四苓湯,藥用桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、丹皮、元胡、香附、枳殼、茯苓、豬苓、澤瀉、白術等。2、證屬脾腎陽虛者,治宜溫補脾腎、化氣行水,方用實脾飲合真武湯加減,藥用木香、白術、厚樸、茯苓、制附片、大腹皮、干姜、茵陳、白芍、益母草、澤蘭等。3、證屬肝腎陰虛者,治宜滋補肝腎、活血利水,方用一貫煎合滋水清肝飲、豬苓湯化裁,藥用枸杞子、麥冬、生地、當歸、沙參、當歸、赤芍、柴胡、梔子、酸棗仁、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、豬苓、阿膠、滑石、茯苓、牡蠣、鱉甲、龜板等。專方論治1、候留法等以解毒、疏

18、肝、活血、及滲濕化痰等治療酒精性脂肪肝,自擬酒康湯:葛根30g、丹參30g、山楂30g、澤瀉30g、草決明30g、柴胡15g、白芥子15g。2、高榮慧治療酒精性肝毀傷,方以葛花湯加減:葛花20g、連翹12g、虎杖9g、石菖蒲5g、砂仁3g、生甘草24g。酒精性肝病治療注意事項1、補充足夠的維生素和礦物質,由于長期不平衡膳食的攝入,酒精性脂肪肝患者多伴有維生素缺乏。應多補充維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等。2、減少脂肪的攝入量,動物實驗表明,酒精性肝病中的肝損傷與飲食中脂質含量有一定關系。飲食中脂質含量高,更容易形成脂肪肝和肝纖維化。每天脂肪50g左右比較適宜。3、低熱能,保證足夠的蛋白質,

19、酒精性肝病患者可激發蛋白質熱能不足性營養不良,出現負氮平衡,與疾病的嚴重度和病死率有相關性。飲食應適當限制熱量,以高蛋白為主,每天90120g,給予豆類、奶類、肉類等優質蛋白。4、戒酒、控制酒精的攝入量是最主要最直接的酒精脂肪肝的治療方式。多數病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的。酒精脂肪肝的治療的最佳選擇是戒酒,一定要樹立起戒酒的決心。一般情況下戒酒后,脂肪肝會逐漸消失。禁酒46個月,酒精性脂肪肝就會停止發展。預后酒精性脂肪肝一般預后良好,戒酒后可完全恢復。酒精性肝炎如能即使戒酒和治療,大多可恢復,主要死亡原因為肝功能衰竭。若不戒酒,酒精性脂肪肝可直接或經酒精性肝炎階段發展為酒精性肝硬化,部分嚴重酒精性肝硬化可并發肝癌。

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